Antworten zu häuslicher Pflege,
Gesundheit und Wohnen im Alter

24. August 2017

Wie funktioniert die gesetzliche Pflegeversicherung?

Wie funktioniert die gesetzliche Pflegeversicherung?

Die Funktionsweise und die Regeln der gesetzlichen Pflegeversicherung sind kompliziert. Hier erfahren Sie in leicht verständlichen Worten, wie die Versicherung funktioniert, was Sie kostet und wie Sie Geld von ihr bekommen.

Jeder gesetzlich Versicherte – sowohl Pflichtversicherte als auch freiwillig Versicherte – ist automatisch Mitglied der gesetzlichen Pflegeversicherung (die auch Pflegekasse genannt wird) und bezahlt wie bei der Krankenversicherung Beträge.
Als Gegenleistung bekommen Versicherte, die Pflegebedürftig werden, Geld- oder Sachleistungen (zum Beispiel den regelmäßigen Besuch einer Altenpflegerin) von der Pflegeversicherung bezahlt.

Anders als bei der Krankenkasse bezahlt die Pflegekasse dabei aber nicht alles, was dringend notwendig ist, sondern sie bezahlt für genau definierte Hilfen festgelegte Beträge. Wer darüber hinaus Hilfe braucht, muss sie aus der eigenen Tasche bezahlen.
Die Pflegekasse ist an die jeweilige Krankenversicherung angegliedert. Wer also zum Beispiel bei der AOK krankenversichert ist, ist dort auch Pflegeversichert.

Muss jeder Beiträge bezahlen?

Nein. Wer arbeitslos wird, bleibt zwar Mitglied sowohl der Kranken- als auch der Pflegeversicherung. Die Beiträge bezahlt dann aber die Arbeitsagentur.
Gleiches gilt für Hartz IV-Empfänger.

Außerdem bezahlen Kinder – genau wie in der Krankenversicherung – bis zu ihrem 18. Geburtstag keinen eigenen Pflegeversicherungsbeitrag; sie sind bei den Eltern mitversichert.

Geld und andere Leistungen aus der Pflegekasse können folglich auch Menschen bekommen, die nie selber Versicherungsbeiträge bezahlt haben.

Wie hoch sind die Beiträge?

Der Beitrag zur Pflegeversicherung beträgt 2,35 Prozent des betragspflichtigen Einkommens. Als beitragspflichtiges Einkommen bezeichnet man alle Einkommen aus Arbeit, aus Renten oder aus sogenannten Direktversicherungen.
Bei Angestellten bezahlt der Arbeitgeber von den 2,35 Prozent die Hälfte. Das heißt ein Angestellter bezahlt 1,175 Prozent seines Einkommens für die Pflegeversicherung.

Menschen ohne Kinder bezahlen einen Zuschlag von 0,25 Prozent. Ausgenommen davon sind Kinderlose, die jünger als 23 Jahre sind und solche, die vor dem 1. Januar 1940 geboren wurden.

An dem Zuschlag für Kinderlose beteiligt sich der Arbeitgeber nicht.
Das bedeutet: Für Arbeitnehmer ohne Kinder beläuft sich der Betrag auf 1,425 Prozent des Einkommens (1,175 + 0,25),

In Sachsen gilt eine Sonderregelung, hier ist der Anteil des Arbeitgebers kleiner: Angestellte ohne Kinder bezahlen deshalb 1,925 Prozent, solche ohne Kinder 1,675 Prozent ihres Einkommens für die Pflegeversicherung.

Selbständige ohne Kinder bezahlen 2,6 Prozent (2,35 + 0,25).

Rechenbeispiel für Arbeitnehmer: Wer 2000 Euro brutto verdient und Kinder hat, bezahlt 23,50 Euro im Monat an die Pflegekasse, ohne Kinder sind es 28,50 Euro.

Mit dem zweiten „Pflegestärkungsgesetz“ – von dem noch niemand genau weiß, wann es in Kraft tritt – sollen die Beiträge zur Pflegeversicherung nochmals um 0,2 Prozentpunkte steigen.
Frühestens wird das zum 1. Januar 2016 der Fall sein.

Ist die Höhe des Beitrags nach oben begrenzt?

Ja. Wer mehr verdient, bezahlt also – in absoluten Beträgen – auch mehr in die Pflegekasse ein. Allerdings ist der Zuwachs durch die sogenannte Beitragsbemessungsgrenze gedeckelt.

Diese Grenze liegt in der Pflegeversicherung bei 4.125 Euro monatlich. Ab dieser Verdiensthöhe steigt der Beitrag nicht mehr an, sondern er bleibt gleich. Wer also 4.125 Euro monatlich verdient, der bezahlt genauso viel wie jemand, der 6.000 Euro verdient.

In absoluten Zahlen liegt der Höchstbetrag für Menschen mit Kindern bei 96,94 Euro monatlich. Angestellte zahlen davon die Hälfte, also 48,47 Euro.
Für Angestellte ohne Kinder liegt der Höchstbetrag bei 58,78 Euro monatlich.

Kann man von der gesetzlichen in die private Pflegeversicherung wechseln?

Wer angestellt ist und mehr als 4.575 Euro pro Monat verdient, kann von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung wechseln. Damit ist er auch nicht mehr Mitglied in der gesetzlichen Pflegeversicherung, muss sich dann aber privat pflegeversichern.

Ein solcher Wechsel von der gesetzlichen in die private Pflegeversicherung ist dann nicht möglich, wenn jemand bereits pflegebedürftig ist und schon Geld von der gesetzlichen Pflegeversicherung bekommen hat.

Wie bekomme ich Leistungen aus der Pflegekasse?

Geld oder andere Hilfeleistungen von der Pflegekasse kann und sollte jeder beantragen, der durch Krankheit oder Behinderung voraussichtlich mindestens sechs Montate lang Hilfe bei bestimmten Tätigkeiten im Alltag benötigt.
Diese Tätigkeiten heißen im Amtsdeutsch Verrichtungen (Details siehe unten).

Der Antrag muss bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Das kann schriftlich oder telefonisch geschehen. Anschließend bekommt der Antragsteller ein Formular zugeschickt.

Nachdem dies ausgefüllt und zurückgesandt wurde, meldet sich eine Gutachterin oder ein Gutachter des sogenannten MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) an und kommt zu Hause vorbei, um festzustellen, ob und wie viel Hilfe von der Pflegekasse der Antragsteller benötigt.

Wie lange dauert eine Begutachtung und wie läuft sie ab?

Der Hausbesuch des Pflegegutachters kann bis zu einer Stunde dauern. In dieser Zeit macht sich der Gutachter/die Gutachterin ein genaues Bild der Wohn-, Lebens- und Gesundheitssituation.

Für die Entscheidung darüber, ob jemand Leistungen bekommt, zählen ausschließlich die im Gesetz definierten sogenannten alltäglichen Verrichtungen.

Das heißt nur wer Hilfe bei folgenden Dingen benötigt, kann Geld aus der Pflegekasse bekommen:

  • Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung;
  • mundgerechte Zubereitung oder Aufnahme der Nahrung;
  • selbständiges Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung;
  • Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung und das Beheizen der Wohnung.

Ob und welche Pflegestufe (und damit Geld von der Kasse) jemand bekommt, hängt davon ab, für wie viele Minuten täglich laut Gutachten Unterstützung bei den oben genannten Tätigkeiten nötig ist.

Wichtig: Menschen mit psychischen Erkrankungen und geistigen Beeinträchtigungen (zum Beispiel Demenz) sind oft zwar körperlich noch in der Lage, sich zu waschen oder anzuziehen. Aber sie wissen vielleicht nicht mehr genau, wie das geht und schaffen es deshalb nicht alleine.

Auch diese Personengruppe kann Leistungen aus der Pflegekasse erhalten. Ob und wie viel, hängt davon ab, wie lange die Anleitung durch einen Helfer braucht. Deshalb kann der Gutachter sich in diesen Fällen diese Anleitung demonstrieren lassen, um den Aufwand besser einschätzen zu können.

Wer darf an einer Begutachtung teilnehmen?

Während der Begutachtung dürfen auch Angehörige, Betreuer, Freunde oder Nachbarn dabei sein.

Wann und von wem erhalte ich den Bescheid über die Einstufung?

Der Bescheid kommt von der Pflegekasse. Vom Antrag auf Leistungen bis zu diesem Bescheid (die Begutachtung liegt dazwischen) dürfen nicht mehr als fünf Wochen vergehen. Braucht die Pflegekasse länger, muss sie dem Antragsteller für jede angefangene Woche 70 Euro bezahlen.

Die Pflegekasse entscheidet auf Basis des Gutachtens des MDK, welche Pflegestufe der Antragsteller bekommt. Dieser bekommt das Gutachten nicht automatisch zusammen mit dem Bescheid, sondern er muss es extra beantragen.
Grundsätzlich sollte sich jeder sein Gutachten schicken lassen und es gut aufbewahren.

Was passiert, wenn Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind?

Wird der Antrag auf Erteilung einer Pflegestufe abgelehnt, kann der Antragsteller innerhalb von vier Wochen schriftlich bei der Pflegekasse Widerspruch gegen diesen Bescheid einreichen.

Der Widerspruch muss begründet werden. Eine Begründung kann sein, dass sich der Zustand des Antragstellers seit dem Gutachten deutlich verschlechtert hat.

Wird der Widerspruch erneut abgelehnt, kann der Antragsteller vor dem Sozialgericht klagen.